Der Arztbrief

Kurs: 
Deutsch für ausländische Ärztinnen und Ärzte
Themengebiet: 
Ärztliche Dokumentation
Einheit: 
07.3
Übungsmaterialien

Brief zwischen den Ärzten (vom behandelnden Arzt an den einweisenden bzw. den weiter behandelnden Arzt) und als Information für den Patienten

Der Arztbrief wird auch bezeichnet als: Befundschreiben, Entlassungsbrief, Patientenbrief, Epikrise.

Der Arztbrief

- möglichst kurz und prägnant
- auf offiziellem Briefbogen mit Briefkopf und Kontaktdaten vom Absender
- auch von Krankenkassen und Versicherungsträgern zur Beurteilung genutzt, deshalb Klassifizierung nach ICD 10 verwenden
- Aushändigung an Patienten/ dessen Eigentum
- 30 Jahre Archivierung

Häufig wird am Entlassungstag ein handschriftlicher Kurzarztbrief dem Patienten für den einweisenden Arzt ausgehändigt, der nur vom behandelnden Stationsarzt zu unterschreiben ist. Der ausführliche Arztbrief wird dann später zugesandt.

Inhalt des Arztbriefes

Adressat:

- einweisender und/oder weiter behandelnder Arzt

Anrede:

- Sehr geehrte Frau Kollegin,
- Sehr verehrte / Sehr geehrte Frau Dr. ...,
- Sehr geehrter Herr Kollege,
- Sehr geehrter Herr Dr. ...,
- Sehr geehrte Kollegen,
- Sehr geehrte Damen und Herren,

Patientendaten:

- kompletter Name, Geburtsdatum, Adresse
- Wir berichten über Ihre Patientin / Ihren Patienten /o.g. Patientin/Patienten
- Besten Dank für die Überweisung der Patientin / des Patienten ...
- Vielen Dank für die freundliche Zuweisung Ihrer Patientin / Ihres Patienten ...

Datum der Einweisung (wann?), Ort (wo?):

Stationärer Aufenthalt vom 12. Mai bis 20. Mai 2013 in der Urologischen Klinik
...die/der sich vom 21.03. bis 29.03.2013 zur stationären Behandlung auf Station2 der Neurochirurgie befand.
..., der sich am 5. Juni 2013 in unserer Ambulanz vorstellte.
..., der sich vom 5.- 8.2.2013 in unserer tageskliniklichen Behandlung befand.
Wir dürfen über die Untersuchung am ... berichten.
..., der am ... in der Klinik für Augenheilkunde untersucht wurde.
..., die am ... in das Notfallzentrum eingewiesen wurde.

Diagnose[n] (Aufnahmeanlass):

- aktuelle medizinische Diagnose[n] mit Abrechnungscodierung nach ICD10
- Frau ... / Herr ... wurde vom kassenärztlichen Notdienst eingewiesen mit V.a. ...
- Die stationäre Aufnahme auf unsere Abteilung / unsere Station erfolgte wegen des Verdachts auf ... / auf Grund einer nachgewiesenen Erkrankung ...
- Frau ... / Herr ... stellte sich in unserer Klinik mit ... vor.

Beispiel 1: Neurologie und Schmerztherapie

Beispiel 2: Neurologie

Anamnese:

- Die Vorgeschichte der Patientin / des Patienten möchten wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen.

Beispiel 3: Neurologie

Bisherige Medikation:

...

Beispiel 4: Kardiologie

Diagnostik (Untersuchungen - Ergebnisse - Befunde)

- Befunde der körperlichen Untersuchungen
- Labordiagnostik
- bildgebende apparative Untersuchungen
- zusammenfassender Bericht bei operativen Eingriffen
- Zusammenfassung und fachliche Interpretation der Behandlungen und der Befunde
- übernommene Fremdbefunde nur mit Quellenangabe
- Bei der durchgeführten Diagnostik zeigte sich, dass ...

Beispiel 5: Neurologie

Beispiel 6: Augenheilkunde

Entlassungsmedikation
   ...

- Weiteres Vorgehen / Empfehlungen (zur Weiterbehandlung)
- Wir empfehlen die Durchführung eines/einer ...
- Wir bitten um eine Wiedervorstellung der Patientin in ... Monaten
- Wir würden/Ich würde mit der OP noch warten.
- Kontrolle in einem halben Jahr vereinbart.
- Ergänzend wäre auch ... zu empfehlen.
- Weitere Verlaufskontrollen sind vorgesehen.
- Eine Therapie ist aktuell nicht zwingend erforderlich.
- Prinzipiell besteht eine relative Operationsindikation.
- Alternativ käme auch ... in Betracht.
- Die angesetzte Schmerztherapie sollte nach ... Tagen reduziert und dann abgesetzt werden.
- Bei Beschwerdepersistenz oder ausbleibender Besserung bitte ärztliche Wiedervorstellung.
- Wir können den Patienten (relativ) beschwerdefrei in Ihre weitere ambulante Betreuung entlassen.

Beispiel 7: Augenheilkunde

Beispiel 8: Kardiologie

Schlussformel

- Mit freundlichen Grüßen
- Mit kollegialen Grüßen
- Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Unterschriften

- beim Kurzarztbrief: behandelnder Arzt
- beim Arztbrief: Direktor der Klinik bzw. Chefarzt          (Leitender) Oberarzt          Stationsarzt bzw. Assistenzarzt

Übung: Schreiben Sie einen Arztbrief

Schreiben Sie einen Arztbrief. Nutzen Sie dafür die folgenden Angaben.

Die Kinderärztin Frau Dr. Karin Paul, Hauptstraße 6 in 89999 Kaltenheim, hat am 18. Oktober 2013 die vierjährige Anita Schmidt unter dem Verdacht auf rheumatisches Fieber in die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin überwiesen.

Die Patientendaten: 

Anita Schmidt, geb. am 03. Juni 2009, wohnhaft in Kaltenheim, Gartenstr. 12
über die Familienkrankenversicherung der Mutter mitversichert bei der AOK
Das Kind ist – nach Angaben der Mutter – vor fünf Tagen mit einem fieberhaften Infekt der oberen Luftwege erkrankt. Die bisherige Behandlung war symptomatisch. Seit gestern hat die Patientin Schmerzen im rechten Hüftgelenk und zeigt eine Schonhaltung des rechten Beines. Bisher sind bei der Patientin keine ernsthaften Erkrankungen aufgetreten. Ihre körperliche Entwicklung verlief normal. Nach Angaben der Kinderärztin ist der Impfstand dem Alter entsprechend regelkonform. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Die körperliche Untersuchung der Patientin ergab folgendes Bild: Das blasse und recht weinerliche Kind war in einem leicht beeinträchtigten Zustand. Es konnte nur mit angebeugtem Knie- und Hüftgelenk liegen und auf dem rechten Bein ohne Hilfe nicht stehen. Die Sehnenreflexe waren bei ihr gut auslösbar. Bei Bewegungen (Rotation und Flexion) schmerzt das rechte Hüftgelenk deutlich, wohingegen die anderen Gelenke frei beweglich sind und keine Schmerzen bereiten. Im rechten Leistenbereich tritt ein
Druckschmerz auf und bohnengroße Lymphknoten gibt es sowohl im linken wie im rechten Leistenbereich.
Der Rachen ist mäßig gerötet und leicht verschleimt, aber nicht eitrig. In beiden Kiefer-winkeln lassen sich erbsgroße Lymphknoten ertasten. Herz, Lunge und Magen sind nicht auffällig. Ein Hautausschlag (Exanthem) ist nicht feststellbar.
Die Laborergebnisse: Beim Rachenabstrich gab es keine Streptokokken. Auch der Antistreptolyse Test war negativ. BSG und CRP waren leicht bis mäßig erhöht, zeigten aber nach zwei und auch nach vier Tagen eine Tendenz zum Normalen. Das Blutbild ergab eine leichte Leukozytose mit Lymphozytose, war aber sonst unauffällig.

Bei der Hüftsonographie war ein erweiterter Gelenkspalt im rechten Hüftgelenk ohne vorhandene Destruktionen zu erkennen. Das linke Hüftgelenk war ohne Befund.
Unsere Beurteilung: Gelenkerguss bei leichter akuter Coxarthritis rechts.

Ergebnisse der Serologie:

Adenoviren 1:320, sonst jedoch negativ.

Therapie und Verlauf:

Die Patientin wurde bis zur klinischen Besserung ruhiggestellt. Besserung schon am 2. Tag, ab 5. Tag war die Patientin schmerzfrei. Rhinitis im Abklingen, der Rachen ist reizlos.

Medikation:

Da ASS in diesem Alter nicht anwendbar ist, wurde Voltaren 2x250 mg gegeben. Die Voltaren-Therapie wurde am 5. Tag abgesetzt.

Diagnose:

Diagnostiziert wird eine Infektarthritis (Coxarthritis fugax) bei Pharingitis infolge eines Virusinfekts. Die Entlassung der Patientin erfolgte am 6. Tag in einem guten Allgemeinzustand. Es wird um eine Kontrolluntersuchung des Allgemeinzustandes, des Lokalbefundes
sowie der Blutwerte und der Sonographie in 3-4 Tagen gebeten.

Sie können sich die obigen Angaben ausdrucken. Klicken Sie hier, um diese Angaben als PDF-Datei anzusehen und zu drucken.

Vergleichen Sie Ihren Arztbrief mit dem hier vorliegenden Lösungsvorschlag.

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Lehrmaterial-Tipp

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